Pflegebegutachtung
Die Selbstständigkeit als Maß der Pflegebedürftigkeit
Ergebnisse der Versichertenbefragung 2023:
Einführungstext Pflegebegutachtung
Sie erhalten von uns einen Termin zur Pflegebegutachtung, wenn Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben. Diesen Antrag stellen Sie bei Ihrer Pflegekasse bzw. bei der Pflegekasse der Person, für die Sie stellvertretend Leistungen beantragen möchten. Ihre Pflegekasse ist bei Ihrer Krankenkasse eingerichtet. Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst, ein Gutachten zu erstellen. Durch die Begutachtung wird geklärt, inwieweit Pflegebedürftigkeit vorliegt.
ZI Akkordeon Pflegebegutachtung
Video zur Pflegebegutachtung mit dem Medizinischen Dienst
Video zur Vorbereitung auf den Besuch des Medizinischen Dienstes
Was bedeutet Pflegebedürftigkeit
Pflegebedürftig sind Personen, die aufgrund gesundheitlicher Beeinträchtigungen ihren Alltag nicht länger vollkommen selbstständig bewältigen können und deshalb pflegerische Unterstützung brauchen. Die Selbstständigkeit pflegebedürftiger Menschen kann in verschiedenen Lebensbereichen eingeschränkt sein. Um genau zu bestimmen, wie viel Unterstützung eine Person braucht, werden die nachfolgenden sechs Bereiche begutachtet:
- Mobilität
Wie selbstständig kann der Mensch sich fortbewegen und seine Körperhaltung ändern? Kann er z. B. eine stabile Sitzposition halten? Kann er Treppen steigen? - Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Wie findet sich der Mensch in seinem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen? Kann die Person Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen? - Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Wie häufig benötigt der Mensch Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, zum Beispiel ängstliches oder aggressives Verhalten? - Selbstversorgung
Wie selbstständig kann sich der Mensch im Alltag selbst versorgen bei der Körperpflege, beim Essen und Trinken? - Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
Welche Unterstützung wird benötigt beim Umgang mit der Krankheit und bei Behandlungen? Zum Beispiel Medikamentengabe, Verbandswechsel, Dialyse, Beatmung? - Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Wie selbstständig kann der Mensch den Tagesablauf bewusst gestalten, Interessen nachgehen oder Kontakte pflegen?
Aufgrund der Gesamtbewertung aller Fähigkeiten und Beeinträchtigungen erfolgt dann bei Pflegebedürftigkeit die Zuordnung zu einem von fünf Pflegegraden.
Antragstellung
Sie können für sich selbst einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen oder stellvertretend für eine andere Person bei deren Pflegekasse, sofern Sie dazu bevollmächtigt sind.
Der Antrag muss bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse sind automatisch Mitglied der entsprechenden Pflegekasse. Jede schriftliche oder telefonische Mitteilung an die zuständige Pflegekasse mit dem Wunsch nach einer geregelten Pflegeleistung wird als Antrag gewertet. Der Zeitpunkt des Antrags ist für den Leistungsbeginn entscheidend. Der Leistungsbescheid wird von der Pflegekasse erstellt.
In besonders dringenden Fällen, zum Beispiel wenn Sie unmittelbar nach einem Krankenhaus- oder Rehabilitationsaufenthalt auf Unterstützung angewiesen sind, kann der Medizinische Dienst für Sie ein Pflegegutachten nach Aktenlage erstellen. Die persönliche Begutachtung bei Ihnen zuhause erfolgt dann nach Ihrer Entlassung.
Ich habe einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt. Wie geht es weiter?
Wenn Sie Pflegeleistungen bei Ihrer Pflegekasse beantragt haben, beauftragt diese den Medizinischen Dienst, ein Gutachten zu erstellen. Der Medizinische Dienst setzt sich daraufhin mit Ihnen schriftlich oder telefonisch in Verbindung, um einen Termin für eine Pflegebegutachtung zu vereinbaren.
Besonders hilfreich ist es, wenn an der Pflegebegutachtung auch Personen teilnehmen, die Sie pflegerisch unterstützen. Das können Angehörige, Freunde oder Nachbarn sein. Sofern Sie gesetzlich betreut werden, sollte auch diese Person anwesend sein.
Legen Sie bitte – falls vorhanden – Berichte Ihres Hausarztes, von Fachärzten oder den Entlassungsbericht aus der Klinik bereit. Bitte haben Sie Ihren aktuellen Medikamentenplan zur Hand.
Falls ein Pflegedienst zu Ihnen kommt, legen Sie bitte auch die Pflegedokumentation bereit.
Wie läuft eine Pflegebegutachtung ab?
Die Begutachtung findet in der Regel als persönliches Gespräch mit einer Gutachterin oder einem Gutachter des Medizinischen Dienstes statt. Das kann als Hausbesuch oder als Telefoninterview erfolgen. Dabei stellt der Gutachter oder die Gutachterin fest, wie selbstständig Sie Ihren Alltag gestalten können und wobei Sie Hilfe benötigen.
Die Gutachterin oder der Gutachter sind speziell ausgebildete Pflegefachkräfte oder Ärztinnen und Ärzte. Schildern Sie im Gespräch mit dem Gutachter oder der Gutachterin, mit welchen Einschränkungen und pflegerischen Herausforderungen Sie zurechtkommen müssen und was genau Ihnen im Alltag Schwierigkeiten bereitet. Es kann sehr hilfreich sein, wenn dabei auch eine Person anwesend ist, die mit Ihrer Situation vertraut ist und Sie pflegerisch unterstützt.
Bei der Begutachtung wird auch festgestellt, welche Hilfsmittel, rehabilitativen oder vorbeugenden Maßnahmen Ihnen helfen könnten, um Sie bei der möglichst selbstständigen Gestaltung Ihres Alltags zu unterstützen. Die Begutachtung kann bis zu einer Stunde dauern.
Während der Corona-Pandemie haben die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes umfassende Hygienemaßnahmen zum Schutze der Pflegebedürftigen umgesetzt. Diese Maßnahmen beruhten auf einem übergreifenden Hygienekonzept des Medizinischen Dienstes. Dieses auf Corona bezogene Hygienekonzept hat der Medizinische Dienst weiterentwickelt. Das aktuelle Hygienekonzept für die Gemeinschaft der Medizinischen Dienste soll das allgemeine Risiko einer Übertragung von Infektionserkrankungen verringern. Es dient dem Schutz aller an der Begutachtung Beteiligten.
Was ist während der Begutachtung von Menschen mit Demenz zu beachten?
Bei der Begutachtung werden körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen gleichermaßen umfassend berücksichtigt. Dadurch erhalten auch Menschen mit dementiellen und gerontopsychiatrischen Erkrankungen Zugang zu den Leistungen der Pflegversicherung.
Beim Hausbesuch spricht der Gutachter oder die Gutachterin mit der Person, die dementiell erkrankt ist – auch dann, wenn das Gespräch aufgrund der Demenzerkrankung beeinträchtigt ist. Die Informationen werden dann zusätzlich noch einmal mit den anwesenden Angehörigen besprochen.
Wie wird die Pflegebedürftigkeit von Kindern festgestellt?
Während Erwachsene im Laufe ihres Lebens durch Krankheit und Behinderung Fähigkeiten und Selbstständigkeit verlieren, müssen Kinder diese Selbstständigkeit erst schrittweise entwickeln. Bei der Beurteilung von Pflegebedürftigkeit von Kindern werden ihre Fähigkeiten daher mit denen eines gesunden, gleichaltrigen Kindes verglichen.
Eine Ausnahme bilden pflegebedürftige Kinder im Alter von bis zu 18 Monaten, da sie generell in allen Bereichen des Alltagslebens unselbstständig sind und danach keine oder nur niedrige Pflegegrade erhalten würden. Deswegen werden zur besseren Beurteilung der Pflegebedürftigkeit die beiden altersunabhängigen Bereiche
Bereich 3) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (z. B. Unterstützung des Kindes beim Abbau psychischer Spannungen) und
Bereich 5) Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (z. B. medikamentöse Versorgung durch die Eltern)
herangezogen. Kinder im Alter von bis zu 18 Monaten werden zudem pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft, als bei der Begutachtung festgestellt.
Wonach entscheidet sich, welche Leistungen ich erhalte?
Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft.
Die Hauptleistungsbeträge sind wie folgt (in Euro):
| Pflegegrad 1 12,5 bis unter 27 Punkte | Pflegegrad 2 27 bis unter 47,5 Punkte | Pflegegrad 3 47,5 bis unter 70 Punkte | Pflegegrad 4 70 bis unter 90 Punkte | Pflegegrad 5 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Geldleistung ambulant | * | 316 | 545 | 728 | 901 |
| Sachleistung ambulant | * | 724 | 1.363 | 1.693 | 2.095 |
| Entlastungsbetrag ambulant | 125 | 125 | 125 | 125 | 125 |
| (zweckgebunden) | |||||
| Leistungsbetrag stationär | 125 | 770 | 1.262 | 1.775 | 2.005 |
* Pflegebedürftige in PG 1 erhalten u.a. Pflegeberatung, Beratung in eigener Häuslichkeit, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, Zuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfeldes.
Der Leistungsanspruch ergibt sich aus dem Pflegegrad, der anhand eines Punktesystems errechnet wird: Die sechs Bereiche (1) Mobilität, (2) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, (3) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, (4) Selbstversorgung, (5) Bewältigung mit krankheitsbedingten Anforderungen, (6) Gestaltung des Alltagslebens enthalten jeweils Einzelkriterien, zum Beispiel bei der Selbstversorgung: Essen oder Trinken. Für die begutachteten Kriterien werden Punkte vergeben und zusammengezählt. Die Bereiche werden entsprechend ihrer Bedeutung für den Alltag unterschiedlich gewichtet, beispielsweise Selbstversorgung: 40 Prozent, Mobilität: 10 Prozent. Aus dem Gesamtpunktwert wird der Pflegegrad abgeleitet. Je höher Ihr Pflegegrad ist, desto höher auch Ihr Leistungsanspruch.
Wann und von wem erhalte ich den Bescheid über den Pflegegrad?
Der Gutachter oder die Gutachterin des Medizinischen Dienstes fassen die Ergebnisse der Begutachtung in einem Gutachten zusammen, das an die Pflegekasse versandt wird.
Könnten Hilfsmittel, rehabilitative oder präventive Maßnahmen Ihre Selbstständigkeit stärken, wird diese Information mit Ihrem Einverständnis ebenfalls an die Pflegekasse gegeben.
Von der Pflegekasse erhalten Sie dann den Bescheid über den Pflegegrad und die Leistungen sowie auf Wunsch das Gutachten des Medizinischen Dienstes.
In der Regel dauert es von der Antragstellung bis zum Bescheid bis zu 25 Arbeitstage.
Widerspruch: Was kann ich tun, wenn ich mit dem Pflegegrad nicht einverstanden bin?
Wenn Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb von einem Monat nach Erhalt des Bescheids Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen.
Wie bekomme ich einen höheren Pflegegrad?
Pflegebedürftigkeit kann sich im Laufe der Zeit ändern. Wenn sich Ihr Pflegebedarf (oder der eines Angehörigen bzw. einer Angehörigen) erhöht hat, können Sie einen Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse stellen. Der Antrag ist notwendig, um eine erneute Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst auszulösen. Wie auch beim Erstantrag schlägt Ihnen der Medizinische Dienst einen Termin vor, zu dem sich ein Gutachter bzw. eine Gutachterin in einem persönlichen Gespräch einen umfassenden Überblick über Ihren gegenwärtigen Unterstützungsbedarf und Ihre Selbständigkeit macht.
An wen kann ich mich mit Beschwerden wenden?
Unsere Gutachterinnen und Gutachter bemühen sich, die Begutachtung in respektvoller und wertschätzender Weise durchzuführen, um die Belastungen durch das Begutachtungsverfahren für Sie so gering wie möglich zu halten. Sind Sie dennoch unzufrieden mit den Abläufen vor oder während Ihrer Pflegebegutachtung, kontaktieren Sie uns. Wir werden Ihrem Anliegen sorgfältig nachgehen.
Wer kann mich zu Pflegeleistungen beraten?
Sobald Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben, bietet Ihre Pflegekasse Ihnen und Ihren Angehörigen innerhalb von zwei Wochen eine Pflegeberatung an, auf die Sie einen gesetzlichen Anspruch haben. Ihre Pflegekasse unterstützt Sie dabei, Leistungen aus der Pflegeversicherung nach ihren Bedürfnissen und Wünschen zusammenzustellen und kann Ihnen wertvolle Hinweise zur Organisation der Pflege und zu weiteren Beratungsangeboten geben.